Door:
Joris Tielens
Joris Tielens

19 juli 2018

Categorieën

Tags

Ruim dertig jaar aidsbestrijding slaagde goeddeels in het bedwingen van de epidemie èn leert ons wat nodig is om de ziekte ten einde te brengen. Maar de wet van de remmende voorsprong geldt: er is veel vooruitgang door behandeling, maar preventie is verwaarloosd. Bovendien dreigt het succesverhaal te vroeg de mondiale financiering te verkleinen, met mogelijk desastreuse gevolgen. Gevraagd: politieke wil.

‘Sinds het ontstaan van de epidemie, begin jaren tachtig van de vorige eeuw, zijn er 35 miljoen mensen aan aids overleden.’ Louise van Deth, directeur van het Aidsfonds, begint niet met goed nieuws als haar gevraagd wordt naar de stand van zaken. ‘Wereldwijd leven er nu 37 miljoen mensen met hiv en iets minder dan de helft – zestien miljoen mensen – krijgt geen behandeling.’

De boodschap is duidelijk: er mogen successen zijn geboekt vergeleken met de rampzalige jaren negentig, toen in Afrika miljoenen mensen hiv kregen, maar we zijn er nog lang niet als het gaat om het bestrijden van de ziekte.

Anders bekeken krijgen 21 miljoen mensen wèl medicijnen die het virus afremmen, waardoor ze – als ze de pillen dagelijks innemen – geen aids krijgen en het virus niet meer doorgeven aan anderen. Dat is goed nieuws. ‘En iets wat we lang niet voor mogelijk hielden’, zegt Van Deth.

Wie nu de situatie overziet, kan twee verhalen vertellen over aids. Het ene verhaal is dat er veel landen zijn waar de epidemie succesvol bestreden wordt, omdat overheden er goed samenwerken met maatschappelijke organisaties en hulpverleners. Zij bestrijden de ziekte met een combinatie van behandeling met goedkope hiv-remmers en preventie door voorlichting en versterking van seksuele rechten – gesteund met voldoende geld van internationale donoren.

Voorbeelden zijn Zuid-Afrika, Swaziland en Kenia, landen waar de epidemie halverwege de jaren negentig wild om zich heen greep. In sommige streken werd een op de drie mensen door hiv getroffen, veelal jonge vrouwen. Dat is niet alleen een humanitair drama, maar ontwrichtte ook hele samenlevingen en economieën. Het is een klein wonder dat het gelukt is om het aantal infecties daar drastisch terug te brengen. Zo bereikte Swaziland sinds 2011 een afname van nieuwe hiv-infecties met 44 procent en driekwart van de hiv-patiënten staat nu succesvol onder behandeling.

Het andere verhaal is dat in sommige landen de vooruitgang stagneert – of dat de toestand achteruitgaat. De groepen die vooral door de ziekte worden getroffen, zoals injecterende druggebruikers, sekswerkers en homomannen, worden daar gediscrimineerd en gecriminaliseerd en hebben er geen toegang tot informatie of medicijnen.

Louise van Deth ontmoet chiefs in Swaziland Picture: JAMES OATWAY/ Aidsfonds

In 78 landen is homoseksualiteit bij wet verboden en in zeven landen staat er de doodstraf op. In die landen is er geen hiv-preventie en zorg voor mannen die seks hebben met mannen. In Rusland zijn nieuwe hiv-infecties met zestig procent toegenomen sinds 2010. Veel andere landen in Oost-Europa en Centraal-Azië – maar ook Indonesië en Oeganda – passen in dit rijtje.

Het verschil tussen beide verhalen, zegt Louise van Deth, zit vooral in de politieke keuze om te doen wat nodig is. ‘We spraken wereldwijd af, binnen de Verenigde Naties en de duurzame doelen, dat we aids in 2030 willen beëindigen. En dat kan, ik geloof erin. Maar er moet wel wat veranderen in de opstelling van sommige landen – en donoren moeten nu niet hun geld terugtrekken.’

 

De aanpak van aids,maakt Van Deth duidelijk, moet gebaseerd zijn op respect voor rechten van homo’s, transgenders, sekswerkers en druggebruikers. ‘Wetenschappelijk onderzoek leert ons welke aanpak werkt’, zegt ze. Goede preventie door voorlichting die specifiek gericht is op risicogroepen die kwetsbaar zijn voor het virus, gevolgd door testen en snelle behandeling met medicijnen, waardoor verdere verspreiding wordt voorkomen.

‘Maar conservatisme en religieus fanatisme zit die aanpak vaak in de weg’, zegt Van Deth. Het is dan ook niet alleen harde wetenschap die de aidsbestrijding heeft geholpen. De verklaring voor veel van het succes is dat mensen die tegen aids strijden en mensen met hiv samen een beweging vormen en zich persoonlijk erbij betrokken voelen.

Een groot gevaar, zegt Van Deth, is dat de grote internationale donoren nu dreigen af te haken, omdat ze denken dat het de goede kant opgaat met aids. Toen begin deze eeuw de ernst van de epidemie in Afrika eenmaal tot de grote donoren was doorgedrongen – pas jaren na de feitelijke nood – werden er grote fondsen opgericht, door de Verenigde Staten voorop.

In 2003 begonpresident George W. Bush het President’s Emergency Plan for Aids Relief (Pepfar). Sindsdien besteedden de VS 72 miljard dollar aan aidsbestrijding. In 2002 werd ook het Global Fund opgericht, ter bestrijding van hiv, tuberculose en malaria, waarvan de VS ook de grootste donor zijn – maar hun hulp neemt de laatste jaren af. Maakten zij in 2013 nog 5,6 miljard dollar vrij, in 2016 was dat 4,9 miljard en president Trump is van plan het verder te beperken.

‘We hebben de kans een wereldprobleem op te lossen, maar dan moeten we wel nu doorgaan’

Andere donoren zijn het Verenigd Koninkrijk (646 miljoen dollar), Frankrijk (242 miljoen), Nederland (214 miljoen) en Duitsland (182 miljoen). Wereldwijd wordt er door internationale donoren – en door lokale regeringen – negentien miljard dollar per jaar uitgegeven aan aidsbestrijding. De VN-organisatie UNAIDS heeft berekend dat er eigenlijk 26 miljard dollar nodig is.

Van Deth: ‘We hebben de kans een wereldprobleem op te lossen, maar dan moeten we wel nu doorgaan. Als de financiering afneemt, zal het aantal infecties toenemen en breidt de epidemie zich weer uit. Dan is het probleem straks veel groter.’

 

Er is veel bereikt,maar we zijn er nog lang niet, zegt ook moleculair bioloog Tobias Rinke de Wit, hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam en onderzoeksdirecteur bij het Joep Lange Instituut. ‘Een van de grootste doorbraken was de ontwikkeling van de combinatietherapie in 1996’, vertelt hij. Een idee van professor Joep Lange, de in 2014 bij de MH17-vliegramp omgekomen aidsonderzoeker naar wie het instituut is vernoemd.

De nieuwe pil combineerde een aantal bestaande hiv-remmers, waardoor patiënten maar eenmaal per dag een pil hoefden te slikken, in plaats van veel verschillende middelen. Die pil werd in de jaren daarop door farmaceuten geproduceerd, aanvankelijk voor een hoge prijs. In 2000 werd in de Wereldhandelsorganisatie afgesproken dat de armste landen patenten mochten negeren, waardoor de pillen ook tegen een lagere prijs konden worden gemaakt. In die jaren, vertelt Rinke de Wit, waren het vooral bedrijven die in Afrika aan aidsbestrijding deden.

Een bekend voorbeeld is Heineken, dat om zijn arbeidskrachten economisch productief te houden investeerde in het testen en behandelen van alle Afrikaanse werknemers en hun echtgenoten en kinderen. Toen rond 2003 de grote internationale donoren eindelijk over de brug kwamen met investeringen van miljarden dollars in aidsbestrijding, konden de tegen die tijd goedkopere hiv-remmers massaal uitgerold worden door overheden en ngo’s overal ter wereld. Het resultaat: in 2015 kregen meer dan vijftien miljoen mensen hiv-remmers.

‘Het bestrijden van hiv met pillen alleen zal aids nooit helemaal verhelpen’

‘De keerzijde van dit medisch succes’, zegt Rinke de Wit, ‘is dat preventie van hiv te veel is verwaarloosd. We hebben het probleem te veel gemedicaliseerd. Het bestrijden van hiv met pillen alleen zal aids nooit helemaal verhelpen.’ Wat nodig is, zegt hij, is een combinatie van preventie en behandeling. Pillen werken alleen bij mensen die weten dat ze hiv-geïnfecteerd zijn en met toegang tot de medicijnen.

Goede aidszorg verlangt drie stappen, legt Rinke de Wit uit. Mensen moeten in de eerste plaats weten dat ze hiv hebben en zich dus laten testen. Daarna moeten ze behandeld worden met hiv-remmers. En vervolgens moeten ze die behandeling volhouden en elke dag op tijd hun pillen slikken. De drie stappen in de bestrijding zijn ook opgenomen in het tussendoel dat de internationale gemeenschap zich stelt voor 2020, het ‘90-90-90-initiatief’: negentig procent van alle mensen heeft zich laten testen, negentig procent van de geïnfecteerden slikt hiv-remmers en negentig procent van hen heeft het virus onder controle.

 

Slikt de patiënt niet trouw de medicijnen omdat die er geen geld voor heeft, de bijwerkingen te vervelend zijn, het stigma te groot is of omdat ze niet voorhanden zijn in de apotheek, dan dreigt resistentie tegen de medicijnen, zegt Rinke de Wit. Dat is een onderbelicht probleem dat het mooie 90-90-90-doel bedreigt, meent hij, zeker ook in Afrika; daar woont met 19,4 miljoen nog steeds het grootste aantal mensen dat met hiv leeft.

‘Waar zoveel mensen een medicijn tegen een ziekteverwekker krijgen,’ vervolgt hij, ‘is het normaal dat resistentie zich ontwikkelt. Dat gebeurt ook bij antibiotica en malariapillen. Zo ook met hiv: het virus muteert waardoor het medicijn niet of minder goed werkt. Al zeven jaar geleden hebben we gemeten dat in Oeganda twaalf procent resistent was tegen de meest gangbare hiv-remmers.’

Als een hiv-remmer niet meer werkt, moet de patiënt overstappen op een ander type middel: de tweedelijns hiv-remmer, die drie keer zo duur is – of de derdelijns hiv-remmer, die wel vijftienmaal duurder is en zo goed als niet-beschikbaar in Afrika. ‘Een van onze recente studies toont aan dat ongeveer een op de vier tweedelijns hiv-patiënten in Kenia nu de facto onbehandelbaar is, vanwege hiv-resistentie.’

Onderzoek naar hiv-remmers blijft daarom nodig, zegt Rinke de Wit, om nieuwe en goedkope combinaties van middelen te ontwikkelen, die minder resistentie en bijwerkingen opleveren. De nieuwste versie kost nog maar 75 dollar per jaar per persoon. Eveneens is er veel onderzoek gaande naar een vaccin dat ter preventie genomen kan worden en ook naar een geneesmiddel.

Beide zouden een grote doorbraak zijn – en Rinke de Wit ziet hoopvolle tekenen in de goede richting. Maar zelfs als er een geneesmiddel komt, moeten de patiënten bekend zijn. ‘En zolang homomannen en druggebruikers gestigmatiseerd en bedreigd worden om wie ze zijn, zullen velen geen toegang tot zorg krijgen.’


Dat probleem speelt vooral
in Rusland en omringende landen in Oost-Europa en Centraal-Azië. Wereldwijd neemt het aantal infecties af, maar in deze regio is het aantal de afgelopen jaren explosief toegenomen. Anke van Dam komt al jaren in Oost-Europa en is directeur van AFEW(dat tot 2016 Aids Foundation East-West heette, maar nu tegen meer strijdt dan aids alleen), een organisatie die voortkomt uit Artsen zonder Grenzen. ‘De hiv-epidemie is in Moskou begonnen onder druggebruikers, rond 1996’, zegt ze. ‘Wij brachten toen de Nederlandse aanpak van schadebeperking naar Moskou: druggebruikers kregen schone spuiten, methadon en psychosociale begeleiding.’

‘Oost-Europa en Centraal-Azië lopen tien jaar achter als het gaat om hiv’

Sindsdien ontwikkelde AFEW zich tot een internationaal netwerk met zelfstandige kantoren in zes Oost-Europese landen, die lokale organisaties ondersteunen en lobbyen voor een betere behandeling van de risicogroepen. ‘Oost-Europa en Centraal-Azië’, zegt Van Dam, ‘lopen tien jaar achter op de rest van de wereld als het gaat om hiv. Na het uiteenvallen van de Sovjet-Unie nam het druggebruik sterk toe, wat de grootste drijfveer van de epidemie was. Maar inmiddels is de epidemie algemeen geworden en beperkt zich niet alleen meer tot druggebruikers, sekswerkers, mannen die seks hebben met mannen en transgenders.’

Vanaf 2004 zijn er veel ngo’s in de regio opgezet, mede dankzij de financiering van het Global Fund, zegt Van Dam. Ze werken aan voorlichting, openen klinieken waar mensen zich kunnen laten testen op hiv en vragen beantwoord kunnen krijgen. ‘Maar voor veel organisaties is het lastig om hun werk voort te zetten, nu veel internationale donoren – waaronder het Global Fund – zich terugtrekken uit de regio en omdat de overheid ze niet steunt. Er is geen politieke wil.’

Het stigma op druggebruikers, homomannen en sekswerkers is groot in Rusland en de regio. Er is veel geweld tegen homo’s, ook door de politie. Er zijn wetten die de rechten van homo’s beperken en vluchtelingen die hiv blijken te hebben worden gedeporteerd. ‘Ook onder hulpverleners zoals artsen, verplegers en tandartsen leven er nog veel vooroordelen en mythes over hiv’, zegt Van Dam. Maar, weet ze: ‘Russen willen niet de les worden gelezen.’ Soms is het slimmer om economische en wetenschappelijke argumenten in te zetten, als antwoord op het stigma. ‘Ik geloof in dialoog en respect voor iedereen, ook als je het niet met elkaar eens bent.’

Daar komt bij dat het Global Fund en veel andere donoren zich de komende jaren terugtrekken uit veel middeninkomenslanden, dat zelfs deels al deden, omdat ze van deze relatief rijke landen verwachten dat ze zelf bijdragen aan aidsbestrijding. De classificatie van lage-, midden- en hoge-inkomenslanden komt van de Wereldbank en internationale donoren volgen die richtlijn.

Steeds meer lage-inkomenslanden worden middeninkomenslanden en komen daardoor niet meer in aanmerking voor ontwikkelingshulp. ‘Tegelijkertijd zien we nu een grote groei van het aantal hiv-infecties in deze middeninkomenslanden’, zegt Van Dam. ‘Moldavië en Kirgizië bezitten niet de middelen om zelf de zaken te financieren die de internationale donoren nu laten liggen. Dat is onverteerbaar.’

 

De dodelijke combinatievan conservatisme en gebrek aan geld voor middeninkomenslanden speelt ook elders. In Indonesië worden bordelen gesloten en moeten sekswerkers illegaal hun diensten aanbieden – en lopen zo grote risico’s. ‘Homo’s worden daar publiekelijk in elkaar geslagen’, zegt Louise van Deth. De aanpak van haar Aidsfonds is om medestanders te zoeken in de gemeenschap van lhbt’ers, druggebruikers en sekswerkers en hen te helpen. In Rusland financiert het Aidsfonds de Andrey Rylkov-stichting, wier activisten in een busje in de stad testen aanbieden en mensen met hiv bijstaan, en die vooral vechten voor erkenning van de rechten van de risicogroepen.

Het verschil is groot met landen waar de overheid wel samenwerkt met lokale maatschappelijke organisaties, vertelt Van Deth. ‘Zoals in Kenia, waar de staat onder meer Women Fighting Aids in Kenya steunt. Die organisatie is groter en professioneler geworden en heeft nu invloed op nationaal niveau.’ Dat leidde tot grootschalige preventie door gerichte voorlichting, opsporing van mensen met hiv door veel testen aan te bieden en snelle behandeling.

‘We staan op een keerpunt in de geschiedenis van de aidsbestrijding’, zegt Linda-Gail Bekker vanuit Kaapstad. Ze is hoogleraar infectieziekten aan het Desmund Tutu Hiv Centre van de Universiteit van Kaapstad en voorzitter van de International Aids Society, de grootste vereniging van hiv-professionals die om de twee jaar een wereldaidsconferentie organiseert. In juli 2018 wordt die voor de tweede keer in Amsterdam gehouden en trekt naar verwachting achttienduizend wetenschappers, activisten, beleidsmakers en mensen die leven met hiv.

‘We overleefden het eerste aidstijdperk’, zegt Bekker. ‘Daarin was de ziekte een noodtoestand. Er was een massale uitbraak, er is veel geld besteed en er zijn veel interventies opgezet. Dat was een verticale respons en alleen gericht op hiv. Donoren en regeringen bepaalden van bovenaf wat er ging gebeuren, met groot effect. Heel veel Afrikanen stierven aan aids, maar nu is de situatie veel beter.’

We trekken het tweede aidstijdperk binnen. ‘We overleefden, maar hoe nu verder?’

Nu trekken we, zegt Bekker, het tweede tijdperk binnen. ‘Daarin gaat het meer om het in stand houden van aidsbestrijding op de langere termijn. We overleefden, maar hoe nu verder? We kunnen dankzij medicijnen een normaal leven leiden. Maar hoe houden we de financiering, de interesse en de hulpmiddelen in stand om door te gaan met preventie en behandeling?’

Het is zaak dat de aidsbestrijding meer onderdeel wordt van een algemene aanpak van mondiale gezondheid, zegt Bekker, en ook een normaal onderdeel zal vormen binnen de reguliere gezondheidszorg van landen. ‘De uitzonderingspositie die hiv had heeft ons goed gediend. Maar nu willen we de hiv-respons integreren in mondiale gezondheid.’

Onder meer door de aanpak van hiv vaker te combineren met die van tuberculose of hepatitis C, die vaak dezelfde groepen mensen treffen. ‘Wel met behoud van de geleerde lessen: over het belang van het betrekken van gemeenschappen, het reduceren van stigmata, de mensenrechtenbenadering en het weghalen van juridische hindernissen die de methode ondermijnen.’

En we moeten onze voet op het gaspedaal houden en dóórgaan, zegt Bekker, want we zijn er nog niet. In de eerste plaats omdat aids onmogelijk de wereld uit kan zijn in 2030. ‘Zelfs als alle 38 miljoen mensen die nu hiv hebben vandaag onder behandeling komen, dan nog zijn er in de hele eenentwintigste eeuw miljoenen mensen die bijzondere zorg nodig hebben om in leven te blijven. Bovendien zijn er nog steeds zestien miljoen mensen die geen behandeling krijgen – en die zijn waarschijnlijk moeilijker te vinden dan de mensen die je al bereikt hebt, door discriminatie en het stigma.’

Erger nog, zegt Bekker: we zijn slecht in preventie. ‘Vorig jaar werden twee miljoen mensen geïnfecteerd. Er is een net zo grote inzet op preventie nodig als op behandeling.’ Aids, luidt de slotsom, zal niet in 2030 op miraculeuze wijze verdwijnen.

Een belangrijk probleem, voegt ze toe, is dat niet iedereen aan boord is. ‘Het beleid is niet overal bevorderlijk. In Oost-Europa en Centraal-Azië zijn mannen die seks hebben met mannen hun leven niet zeker. Daarom hebben we ook gekozen voor Amsterdam als locatie van de internationale aidsconferentie. Om zo dicht mogelijk in de buurt van die mensen te zitten. Het Nederlandse ministerie van Buitenlandse Zaken helpt uitzonderlijk goed met het bereiken van deze gemeenschappen.’

 

De mooiste meisjes van Kazachstan; drie finalisten in de schoonheidswedstrijd #NoAids2030

 

Evenals Bekker denkt ookTobias Rinke de Wit dat voor de aidsoplossing een andere organisatie van de zorg nodig is. Hij ziet fascinerende mogelijkheden in het gebruik van mobiele telefoons. Het Joep Lange Instituut stimuleert het onderzoek ernaar. ‘Veel arme mensen en ook zeker mensen met hiv bestonden in Afrika voorheen niet, ze waren niet eens een nummer. Maar tegenwoordig bezit bijna elke Afrikaan een mobiele telefoon en Kenia loopt wereldwijd voorop in de toepassing ervan als het om betalingen gaat.’

Samen met Safaricom en CarePay bracht PharmAccess in Kenia een platform op de markt: M-Tiba. Het is een digitale portemonnee voor zorgkosten, ook voor hiv-behandeling. ‘Het geeft mensen directe zeggenschap over geld om hun eigen gezondheidszorg te betalen,’ zegt Rinke de Wit, ‘een aanpak van onderop. Het is een vorm van democratisering van de zorg.’ M-Tiba kan verschillende geldstromen bundelen, bijvoorbeeld spaargeld van mensen met geld van donoren of verzekeraars. ‘Dat is hiv-financiering 2.0, wat nodig is in deze tijden van afnemende internationale financiering.’

Het lijkt een sleutel in de aidsbestrijding: zeggenschap en inspraak van mensen die zelf hiv hebben in de aanpak en behandeling ervan. Of het nu via een mobiele telefoon plaatsvindt in Kenia of via politieke bevrijding van onderdrukte homomannen in Moskou.

 

Joris Tielens

Joris Tielens is wetenschapsjournalist en IMPACT Reporter over internationale samenwerking, mondiale duurzaamheid, voedselzekerheid, landbouw, klimaatverandering, waterbeheer of biodiversiteit.

Als een derde met hiv kampt

Door Vice Versa | 24 juli 2018

Swaziland kent het hoogste percentage seropositieve inwoners ter wereld. Sinds 2011 probeert het nieuwe infecties te voorkomen door meer te testen en direct hiv-remmers voor te schrijven. Het koninkrijk wil dienen als voorbeeld voor aidsbestrijding in Afrika. ‘Het is geen kostenpost, het is een investering in de toekomst.’

Lees artikel

De strijd om patenten  

Door Manon Stravens | 20 juli 2018

Sinds de schaamteloze rechtszaak van Big Pharma tegen Nelson Mandela in 1998 is veel ten goede veranderd: voor tientallen ontwikkelingslanden zijn generieke en dus veel goedkopere aidsmedicijnen nu voorhanden. Juriste Ellen ’t Hoen riep een ‘patentpool’ in het leven, dat intellectueel eigendom beheert en licenties uitgeeft. Ze vindt dat het mechanisme ook op andere essentiële medicijnen toepasbaar is. ‘Het is een ongelooflijke gemiste kans’, zegt ’t Hoen, ‘als we dat verzuimen.’

Lees artikel

De twee verhalen over aids

Door Joris Tielens | 19 juli 2018

Ruim dertig jaar aidsbestrijding slaagde goeddeels in het bedwingen van de epidemie èn leert ons wat nodig is om de ziekte ten einde te brengen. Maar de wet van de remmende voorsprong geldt: er is veel vooruitgang door behandeling, maar preventie is verwaarloosd. Bovendien dreigt het succesverhaal te vroeg de mondiale financiering te verkleinen, met mogelijk desastreuse gevolgen. Gevraagd: politieke wil.

Lees artikel