Door:
Vice Versa
Niels Posthumus

24 juli 2018

Categorieën

Swaziland kent het hoogste percentage seropositieve inwoners ter wereld. Sinds 2011 probeert het nieuwe infecties te voorkomen door meer te testen en direct hiv-remmers voor te schrijven. Het koninkrijk wil dienen als voorbeeld voor aidsbestrijding in Afrika. ‘Het is geen kostenpost, het is een investering in de toekomst.’

Door Niels Posthumus

Het lijkt wel alsof er een blauwe nevel hangt over de heuvels in de Hhohho-regio in het noorden van Swaziland. De echte bergen liggen iets naar het westen. Dit is waar het warmere laagland begint. De 65-jarige chief Tubiphathi Magagula ontvangt er vijf gasten in de schaduw van een maroelaboom, aan de rand van zijn erf, pal aan de enige geasfalteerde weg in de wijde omgeving. Erachter kleuren suikerrietvelden de dalen felgroen. Het regenseizoen is net ten einde.

Magagula werd jaren geleden door het ministerie van Gezondheidszorg en diens partners benaderd voor de strijd tegen hiv en aids – evenals 170 andere traditionele leiders in het land. Hem werd gevraagd of hij wilde helpen bij het informeren van de circa tienduizend mensen in zijn chiefdomover deze ziekte, die Swaziland sinds de jaren tachtig heviger teisterde dan welk ander land ter wereld.

In 2011 leefde in het kleine, zeer traditionele koninkrijk, ingeklemd tussen Zuid-Afrika en Mozambique, naar schatting 31 procent van de 1,4 miljoen inwoners met hiv. In 2013 was de levensverwachting er door aids van zestig jaar in 1980 gedaald tot nog slechts 49 jaar.

‘Als de leider van de gemeenschap het goede voorbeeld geeft, volgen de meesten wel’

‘Mensen werden aan de lopende band ziek en er was elk weekeinde wel een begrafenis’, vertelt Magagula. Dus ging hij in op het verzoek om mee te werken aan de aidsbestrijding in zijn chiefdom. ‘In het begin was dat lastig’, zegt hij. ‘Er is hier geen kliniek in de buurt en er bestond schaamte en angst voor hiv-testen. Ik besloot het goede voorbeeld te geven, de daad bij het woord te voegen: als de leider van de gemeenschap het doet, volgen de meesten wel.’

Magagula nam deel aan het MaxArt-project, dat in Swaziland tussen 2011 en 2017 in twee fasen tot stand kwam. De eerste draaide om het gereedmaken van klinieken, het trainen van verplegers en het opschroeven van het aantal mensen dat zich liet testen. In fase twee begonnen dokters mensen die positief testten zo snel mogelijk hiv-remmende medicatie voor te schrijven. Zo verlaagden zij de virusconcentratie in het lichaam van de patiënt, waardoor het risico daalde dat die iemand anders zou infecteren. Behandeling als preventiemethode, dus.

 

Binnen MaxArt werkten acht organisaties samen, variërend van het netwerk van mensen met hiv in Swaziland tot het ministerie van Gezondheidszorg, evenals het Aidsfonds en het Clinton Health Access Initiative. De Nederlandse overheid en de Nationale Postcode Loterij financierden het project grotendeels.

De tweede fase van MaxArt werd opgezet als een onderzoeksproject, zodat het effect van vroege medicatie in de praktijk kon worden geanalyseerd. Op die manier diende de aanpak uit te kunnen groeien tot een wetenschappelijk onderbouwd voorbeeld voor de rest van zuidelijk Afrika.

Vanaf het begin was Sibongile Ndlela-Simelane groot voorvechter van MaxArt: eerst als medewerker van de organisatie Safaids en sinds 2013 als minister van Gezondheidszorg. ‘Behandeling als preventiemethode was iets nieuws’, vertelt ze op haar ministerie in hoofdstad Mbabane. ‘We probeerden eerder al andere strategieën, gericht op condoomgebruik, op trouw blijven binnen je relatie, op mannelijke besnijdenis. Maar déze aanpak lijkt beslissend.’

MaxArt staat voor maximising antiretroviral therapy, oftewel: het zo snel en breed mogelijk gratis beschikbaar maken van hiv-remmende medische behandelingen. Lang was het zo dat mensen met hiv pas medicatie kregen voorgeschreven wanneer hun zogenoemde CD4-score onder een bepaalde waarde uitkwam, bijvoorbeeld onder de 250 of onder de vijfhonderd. Dat is in Swaziland niet langer het geval. Daar wordt inmiddels niet meer zozeer gekeken naar de CD4-score, maar naar de virusconcentratie in iemands bloed.

Wanneer je hiv oploopt gaat dit menselijk immunodeficiëntievirus aan de slag om je CD4-cellen af te breken. Die zijn verantwoordelijk voor je immuunsysteem. Als je CD4-score zo ver daalt dat je lichaam zich niet meer op eigen kracht kan verdedigen tegen ziekten zoals longontsteking, verandert hiv in aids. Meestal is dat rond een CD4-score van tweehonderd.

Het betekende dat patiënten in Swaziland vroeger vaak pas medicijnen kregen als zij zich al ziek voelden. Mensen lieten zich daardoor ook vaak pas testen als zij fysiek merkten dat er iets mis was met hun gezondheid. Een onwenselijke situatie, legt Khudzie Mlambo uit, tussen 2014 en 2017 onderzoekscoördinator bij MaxArt. Want een hoge CD4-score betekent niet automatisch een lage virusconcentratie. Al voelt een hiv-patiënt zich nog gezond, de hoeveelheid van het virus die hij bij onveilige seks overdraagt kan alsnog best hoog zijn – en daarmee het infectiegevaar.

MaxART onderzoekscoordinator Khudzie Mlambo. Foto: Bram Lammers

Onmiddellijk na een positieve test beginnen met een hiv-remmende behandeling zorgt ervoor dat de virusconcentratie daalt, vaak zelfs tot een punt waarop zij nauwelijks nog te detecteren valt. Tegen die tijd is het risico op verdere besmetting nagenoeg nihil.

Maar de verstrekking van al die medicijnen, een leven lang aan een derde van de bevolking, kost uiteraard veel geld. En Swaziland behoort tot de armste landen ter wereld. ‘Ik zeg altijd: het is geen kostenpost, het is een investering in de toekomst’, legt minister Ndlela-Simelane uit. Dus kreeg hiv-bestrijding budgettaire topprioriteit.

Ze gaat er goed voor zitten. ‘In 2011 streefden we ernaar dat zes jaar later negentig procent van alle mensen in Swaziland zijn hiv-status zou weten’, zegt Ndlela-Simelane. Daarom ging onder meer de leeftijd waarop jongeren zich zonder medeweten van hun ouders mogen testen omlaag van zestien naar twaalf jaar. Ook werden er in heel het land zelfhulpgroepen en dorpsbijeenkomsten georganiseerd, waarbij vaak een mobiele testkliniek langskwam.

‘We zitten nu op een percentage van 84 procent’, zegt de minister. ‘Dat is natuurlijk nog onder onze doelstelling, maar wel al een enorme verbetering en een enorme prestatie van alle betrokken partijen.’

De tweede centrale doelstelling was dat negentig procent van de mensen met hiv in Swaziland in 2017 onder behandeling zou zijn. Dat percentage staat volgens Ndlela-Simelane inmiddels op 87 procent. ‘En we wilden, als derde doel, dat de virusconcentratie bij de mensen die medicatie gingen slikken met negentig procent zou dalen. Met 91,9 procent hebben we die doelstelling gehaald.’

Door al het extra testen, sneller behandelen en verlagen van de virusconcentratie nam het aantal nieuwe infecties in Swaziland sinds 2011 met 44 procent af. Het hoeft niet te verbazen dat dit resultaat in heel de wereld loftuitingen opriep.

Het succes van de aanpak is volgens Mandisa Zwane-Machakata vooral te verklaren door de samenwerking tussen allerlei verschillende organisaties en de rol die traditionele leiders speelden. Zwane-Machakata is directeur van Safaids in Swaziland en een van de gasten onder de maroelaboom van chief Magagula.

‘Binnen MaxArt’, zegt ze, ‘kwamen traditionele en religieuze leiders, klinieken, hulporganisaties èn sociale wetenschappers samen. Allemaal met hetzelfde doel: ervoor zorgen dat mensen zich laten testen en dat ze – als ze positief blijken te zijn – zo snel mogelijk worden behandeld.’

SafAIDS directeur Mandisa Zwane-Machakata (links) en projectmanager Sithembile Dlamini (rechts). Foto: Bram Lammers

Het idee achter de aanpak met hulp van traditionele leiders is dat mensen sneller informatie aannemen van iemand uit hun omgeving, iemand die zij zelf als voorbeeld zien, dan van een dokter of ontwikkelingswerker die zij niet kennen. ‘Dat is mijn belangrijkste advies voor implementatie van onze aanpak in andere landen’, verzekert Zwane-Machakata. ‘Onderzoek je eigen culturele normen en structuren en gebruik die vanaf het begin om je boodschap te verspreiden.’

In Swaziland speelde koning Mswati IIIeen invloedrijke rol, meent Ndlela-Simelane. Swaziland heeft weliswaar een gekozen parlement en een regering, maar de koning staat aan het hoofd daarvan. Hij is de onbetwiste leider van het land. ‘Zijne Majesteit benadrukte de afgelopen jaren in vele toespraken dat hiv niet alleen een probleem is voor degene die het heeft, maar voor heel ons land, voor iedereen’, zegt de minister. ‘Zelfs bij de jaarlijkse opening van het parlement vergeet hij nooit het volk op te roepen zich te verenigen in de strijd tegen hiv.’

‘Zieke gezinsleden voelen zich door de medicijnen opeens sterker en kunnen weer werken op het land’

En zodra mensen zich laten testen en behandelen, zien ze vanzelf de voordelen ervan in, weet chief Magagula uit ervaring. Hij draagt onder zijn zwarte colbertje een felrood T-shirt dat 2018 als feestjaar voor Swaziland aanprijst: vijftig jaar onafhankelijkheid èn het jaar waarin de koning in april zijn vijftigste verjaardag vierde.

‘Mensen merken dat er minder familieleden doodgaan’, zegt Magagula, ‘en dat zieke gezinsleden zich door de medicijnen opeens weer sterker voelen en dus weer kunnen helpen bij het werk op het land.’ Hij glimlacht. ‘Mannen beseffen intussen zelfs dat als zij een vrouw willen trouwen, zij zich eerst moeten laten testen. Het wordt nauwelijks nog geaccepteerd als een man bij de start van zijn relatie zijn hiv-status niet openbaar wil maken.’

 

De 22-jarige Lungile Dlamini had een paar jaar geleden zo’n vriend die vooraf open was over zijn hiv-status. Maar het probleem: ze geloofde hem niet, want hij zag er zo gezond uit. Op haar negentiende raakte ze zwanger en werd ze, zoals bijna alle vrouwen in Swaziland, automatisch getest op hiv. Ze bleek hiv te hebben, vertelt ze, leunend tegen de muur van de sobere, beigebruin geschilderde kliniek in het dorp Siphofaneni, vijftig kilometer ten zuidoosten van het huis van chief Magagula.

Zelf ziet Dlamini er overigens ook verre van ziek uit. Haar huid glanst in het zonlicht en haar brede lach verraadt dat ze gelukkig is. Haar hippe sneakers zijn hagelwit, ondanks het feit dat de rode aarde in Swaziland behoorlijk afgeeft. Ze is begin dit jaar getrouwd, legt ze haar goede humeur uit. Niet met de jongen met wie ze drie jaar terug haar kind kreeg, maar met een nieuwe liefde.

Ze vertelde hem, toen hij haar ten huwelijk vroeg, direct dat ze hiv heeft. Maar ze legde hem ook uit dat ze na haar test meteen was begonnen met een behandeling. ‘In eerste instantie omdat ik mijn kind niet wilde besmetten’, zegt ze. ‘Maar ook omdat ik had gehoord dat ik met medicatie niet ziek hoefde te worden. Want dat wilde ik niet.’

Dlamini’s man liet zich niet afschrikken. Want de hiv-remmers die ze slikt maken dat de virusconcentratie in haar lichaam nauwelijks nog meetbaar en haar ziekte dus nauwelijks nog overdraagbaar is.

‘We laten ons momenteel voorlichten over hoe ik op een veilige manier zwanger van hem kan raken’, lacht Dlamini wat verlegen. ‘Want we willen één kind samen. Ook hij heeft al kinderen uit een eerdere relatie. Maar één kind van ons tweeën dient ons huwelijk te bezegelen.’

Doordat dokters in Swaziland zwangere vrouwen standaard testen op hiv, bestaat er onder hen al vrij lang maar weinig huiver voor zo’n test. Circa 95 procent van alle vrouwen die zwanger zijn kent haar hiv-status. Alleen schoolmeisjes die hun zwangerschap proberen te verbergen – omdat ze bang zijn tijdelijk van school te moeten – vormen de uitzondering, legt minister Ndlela-Simelane uit.

Lungile Dlamini voor haar huis een paar kilometer buiten het dorp Siphofaneni. Foto: Bram Lammers

Mannen hebben vaak meer problemen met hiv-testen. ‘Swaziland kent een patriarchale cultuur’, verklaart Zwane-Machakata het verschil. ‘Mannen voelen zich daardoor al snel te trots om in de rij te staan bij een kliniek.’

Al weten vooral oudere mannen de weg naar een hiv-test ook steeds beter te vinden, zegt Gavin Khumalo van het netwerk van mensen met hiv in Swaziland. ‘De rol van chiefs en religieuze leiders is daarbij doorslaggevend’, meent ook hij. ‘Tegen hen kijken de mannen in een dorp op. Ze luisteren naar hen. En aangezien de man in Afrika het hoofd van de familie is, gaat alles opeens veel soepeler als ook hij het belang van een hiv-test inziet. Want hij zal dan niet alleen zichzelf laten testen, maar ook de rest van zijn gezin aansporen dat te doen.’

‘Tijdens het koken van koeienhoofden was er alle tijd om de mannen te informeren over hiv’

Met dit gegeven in het achterhoofd organiseerde minister Ndlela-Simelane speciale bijeenkomsten voor mannen in de dorpen. ‘Als er een koe wordt geslacht, is het traditie dat alleen mannen het vlees van het hoofd eten’, legt ze uit. ‘Dus kochten we alle koeienhoofden op bij de slagers in de stad en gingen we daarmee naar het platteland. Het koken van dit vlees duurt lang. Tijdens dat kookproces was er dus alle tijd om de mannen uitgebreid te informeren over hiv. Dat werkte goed. Op dezelfde manier richten we ons daarom nu bij jongemannen op voetbalwedstrijden. Rond het veld zijn jongens altijd vrolijk en staan ze meer open voor informatie en om zich te laten testen.’

Khumalo heeft een zak avocado’s bij zich die hij namens iemand uit de stad aan LungileDlamini moet geven. Ze woont een kilometer of twee bij de kliniek in Siphofaneni vandaan. Gelukkig heeft het niet geregend, anders zou de auto ongetwijfeld vast komen te zitten in het her en der diep uitgesleten modderpad dat naar haar huis leidt. Ze woont in bij haar schoonfamilie, vertelt ze. Haar man is nu aan het werk.

Terwijl Dlamini de zware zak naar binnen draagt, benadrukt Khumalo dat het essentieel is dat jongeren – ja, kinderen zelfs – zo vroeg mogelijk voorlichting krijgen over hiv. Want alleen als zij op heel jonge leeftijd al weten hoe ze een infectie kunnen voorkomen, kan er op termijn een geheel hiv-vrije generatie komen, meent hij. ‘Al vanaf de kleuterschool moeten we binnen het gezin met hen over hiv praten.’

Hij kijkt gedecideerd. ‘Ja, dat kan best. Het geloof bewijst dat. Als we kinderen op jonge leeftijd ook al alles kunnen uitleggen over Jezus en de Bijbel, moet dat over het onderwerp gezondheid toch ook kunnen? Zeker voor ze naar de middelbare school gaan, moeten jongeren goed op de hoogte zijn. Want de middelbare school is met betrekking tot hiv een gevaarlijke periode.’

Ook is Khumalo een voorstander van het gratis verspreiden van hiv-zelftesten. ‘Er moet een gratis nummer komen dat je kunt bellen als blijkt dat de test positief is’, zegt hij. ‘En dat moet op die zelftesten staan geprint. Een getrainde maatschappelijk werker kan een beller dan via dat nummer direct advies geven.’

 

MaxArt-onderzoeksleider Khudzie Mlambo denkt dat er ook nog veel te winnen valt qua onmiddellijke behandeling. Want in bijna heel Swaziland mag dat concept nu in theorie worden toegepast, in de praktijk is nog niet iedereen ervan op de hoogte, meent zij. ‘Het komt vaak voorbij op de radio en het staat ook wel te lezen op aanplakborden, maar veel mensen – zelfs sommige dokters – weten nog altijd niet dat zij niet langer naar CD4-scores hoeven te kijken.’

‘Daar komt bij dat er voor het eerst mensen met hiv zullen komen die echt oud worden’, zegt Zwane-Machakata van Safaids, terwijl ze opstaat van het matje onder de maroelaboom en afscheid neemt van chief Magagula. ‘We moeten goed onderzoeken wat de gevolgen daarvan zijn en kijken hoe we mensen niet slechts een paar jaar, maar levenslang onder behandeling kunnen houden. Want als je je nooit ziek voelt, is het lastig om de discipline op te blijven brengen om elke dag trouw je medicijnen te slikken.’

Chief Magagula wenst voor de nabije toekomst in de allereerste plaats een kliniek in zijn chiefdom. ‘Armoede is hier een groot probleem’, benadrukt hij. ‘Vooral ouderen hebben geen geld om met de bus naar een verre kliniek te reizen.’

Sipho Sifundza knikt. Hij is de rechterhand van een parlementslid uit Hhohho en is ook bij Magagula op bezoek. ‘Ja, een kliniek is ook onze prioriteit voor de komende jaren’, zegt hij. ‘Het bouwen van een school en het toegankelijker maken van schoon drinkwater zijn eveneens aandachtspunten. Maar een nieuwe kliniek gaat voor.’

Niels Posthumus

Niels Posthumus is correspondent in zuidelijk Afrika voor dagblad Trouw, BNR Nieuwsradio, Het Financieele Dagblad en de Belgische krant De Tijd.

Als een derde met hiv kampt

Door Vice Versa | 24 juli 2018

Swaziland kent het hoogste percentage seropositieve inwoners ter wereld. Sinds 2011 probeert het nieuwe infecties te voorkomen door meer te testen en direct hiv-remmers voor te schrijven. Het koninkrijk wil dienen als voorbeeld voor aidsbestrijding in Afrika. ‘Het is geen kostenpost, het is een investering in de toekomst.’

Lees artikel

De strijd om patenten  

Door Manon Stravens | 20 juli 2018

Sinds de schaamteloze rechtszaak van Big Pharma tegen Nelson Mandela in 1998 is veel ten goede veranderd: voor tientallen ontwikkelingslanden zijn generieke en dus veel goedkopere aidsmedicijnen nu voorhanden. Juriste Ellen ’t Hoen riep een ‘patentpool’ in het leven, dat intellectueel eigendom beheert en licenties uitgeeft. Ze vindt dat het mechanisme ook op andere essentiële medicijnen toepasbaar is. ‘Het is een ongelooflijke gemiste kans’, zegt ’t Hoen, ‘als we dat verzuimen.’

Lees artikel

De twee verhalen over aids

Door Joris Tielens | 19 juli 2018

Ruim dertig jaar aidsbestrijding slaagde goeddeels in het bedwingen van de epidemie èn leert ons wat nodig is om de ziekte ten einde te brengen. Maar de wet van de remmende voorsprong geldt: er is veel vooruitgang door behandeling, maar preventie is verwaarloosd. Bovendien dreigt het succesverhaal te vroeg de mondiale financiering te verkleinen, met mogelijk desastreuse gevolgen. Gevraagd: politieke wil.

Lees artikel