Voorkomen GenezenNaar aanleiding van IOB-rapport ‘Voorkomen is beter dan genezen’ vroeg Vice Versa enkele experts en politici om hun licht te laten schijnen over de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers. Iedereen is het erover eens dat de WHO toe is aan een grondige reorganisatie. Maar over de vraag waar Nederland op moet inzetten, lopen de meningen uiteen. En wat is er nu effectiever?Meer geld aan SRGR of aan de WHO?

Louise van Schaik, onderzoekster bij Clingendael met een specialisatie in global health, maakte deel uit van de referentiegroep die tijdens het IOB-onderzoek werd opgetuigd. Van Schaik is blij met de uitvoering van de studie en het feit dat er eindelijk meer aandacht voor de situatie komt. Minder gelukkig wordt zij van de kabinetsreactie op de conclusies en aanbevelingen. “Die is te mager”, meent Van Schaik.
“De narrow focus die het kabinet hanteert, waarbij wordt ingezet op een aantal speerpunten, heeft ertoe geleid dat gezondheidssystemen verwaarloosd worden.  Ja, er worden nu wat aanpassingen gedaan, er zijn wat meer controles, maar ik heb niet het idee dat de structurele problemen echt worden opgelost. Nederland zou, net als Duitsland, veel meer moeten inzetten op het bouwen van een sterk Global Health System (GHS), maar dat doet het tot dusver niet. Dat is jammer, zeker in de wetenschap dat Nederland inmiddels in de uitvoerende raad van de WHO zit, waarin het de gelegenheid heeft om een duidelijke politieke positie in te nemen.”

Dat het internationaal al langer niet goed zit illustreert Van Schaik aan de hand van twee zaken. In de eerste plaats zijn er in 2010 door de Europese Unie afspraken gemaakt over GHS waarmee volgens haar te weinig is gedaan, en het in 2011 opgerichte Global Health Security Initiative (GHSI) – een initiatief van de Verenigde Staten, Canada, enkele lidstaten van de Europese Unie, Japan en Mexico, dat zich focust op Global Health Security – dat is opgericht omdat de WHO te weinig daadkrachtig is. “In 2010 heeft de Europese Unie allerlei afspraken rondom Global Health Security gemaakt, maar alsnog was de WHO niet in staat om goed te reageren op de gezondheidscrisis. Waarom? Omdat er teveel autonomie ligt bij de regionale kantoren. De landen in de zes regio’s bepalen wie de directeuren van de regiokantoren worden, terwijl het beter zou zijn als het hoofdkantoor daarover gaat. Er moet een duidelijkere line of command komen. Daar wordt nu wel iets aan gedaan, maar het is een lang proces.”

“De landen in de GHSI hebben het heft min of meer in eigen hand genomen omdat de WHO nalaat goed in te zetten op Global Health Security. Dat is niet hoe het zou moeten gaan. Er zou helemaal geen parallelle conferentie georganiseerd moeten worden, maar misschien is het in deze situatie juist wel nodig om tot een doorbraak te komen. Al vind ik dat lastig om te zeggen.”

Remco van de Pas

Remco van de Pas, onderzoeker voor het Institute of Tropical Medicine in Antwerpen en oud-collega van Van Schaik aan Clingendael, neemt de WHO al jarenlang onder de loep. Volgens hem bleek al na de Sars-uitbraak in 2003 dat de Wereldgezondheidsorganisatie vleugellam is. “Omdat de aanpak na de Sars-uitbraak niet goed was, heeft de WHO in 2003 en 2004 allerlei hervormingen doorgevoerd. Veel lidstaten hebben zich hier aan gecommitteerd, maar niet lang daarna zijn zij alle afspreken alweer vergeten. Hoe dat komt? Bovenal omdat veiligheid en handel voor veel landen een veel grotere prioriteit hebben dan gezondheid. Je ziet dat gezondheid pas een issue wordt, zodra die twee andere zaken bedreigd worden.”

Ook recente hervormingen binnen de WHO hebben volgens Van de Pas weinig opgeleverd. “De WHO is al sinds 2010 bezig met hervormen, maar is ondertussen links en rechts voorbijgelopen door andere organisaties. Steeds meer landen zijn de voorkeur gaan geven aan het ondersteunen van andere organisaties, zoals Gavi en het Global Fund, omdat zij beter in staat zijn specifieke problemen aan te pakken. Dat is een trend die al lang speelt binnen global health governance, maar pas tijdens de ebola-epidemie werd dat heel erg duidelijk. De Nederlandse overheid is daarna met een soort mea culpa gekomen en heeft gezegd de zaken nu echt anders te willen doen, maar ik vraag me of er structureel iets zal veranderen.”

Een keuze voor een Global Health System, zoals Duitsland en het Verenigd Koninkrijk hebben gedaan, zou voor Nederland een eerste stap in goede richting zijn. “Daardoor zorg je ervoor dat er op nationaal niveau over een internationaal gezondheidsbeleid en ziektebestrijding wordt gesproken. Dat is in deze zaak heel belangrijk: het voeren van een nationaal debat kan ervoor zorgen dat het besef ontstaat dat Nederland gebaat is bij een wereldwijde aanpak van gezondheidsproblemen.” Maar of de rest van de wereld zit te wachten op het nastreven van een gezondheidssysteemstandaard, is de vraag. Van de Pas ziet dat veel WHO-lidstaten helemaal niet gediend zijn van bemoeienis door een multilaterale organisatie met hun binnenlandse aangelegenheden. “Vaak wordt in dat soort situaties gewezen naar arme landen die het westen daarvan betichten, maar je ziet ook dat opkomende economieën als China en Brazilië er niet blij mee zijn.”

Maar wil je echt wat oplossen, dan is het zaak om over de grenzen heen te kijken en met elkaar samen te werken. Van de Pas ziet de WHO als een typische twintigste-eeuwse organisatie, gebouwd op de  soevereiniteit van de lidstaten, die niet in staat is daar goed op in te spelen. “Zo’n organisatie is niet meer van deze tijd. Alles is transnationaal geworden, of je dat nu wil of niet. Kijk naar de uitbraak van het Zika-virus. Wil je dat bestrijden, dan is een transnationale aanpak nu eenmaal vereist.  Maar de WHO is in zijn opzet altijd ouderwets gebleven. Geopolitiek neemt nog altijd een enorm groot belang in en dat zorgt voor allerlei patstellingen. Zoals heel veel organisaties hervormd moeten worden, zal ook de WHO zich opnieuw moeten organiseren. Meestal dwingen bepaalde schokken tot veranderingen, maar het beste is om zelf dat initiatief te nemen.”

Volgens Van de Pas zou de WHO er goed aan doen om haar constitutie te herschrijven. “Niet alleen landen moeten betrokken zijn bij de WHO, maar ook ngo’s, bedrijven en bureaus. Op dit moment wordt nog altijd het one country, one vote systeem gehanteerd. Monaco heeft daarin dus net zoveel zeggenschap als China. Verander dat en betrek andere partijen bij de organisatie. En niet in de laatste plaats: debatteer hier goed over, organiseer fora. Vraag je af hoe er moet worden samengewerkt met andere actoren en hoe je belangenverstrengeling voorkomt.”

“Dat is een stap, maar nog geen oplossing. Want ik betwijfel of er een sluitend antwoord is op de vroeg hoe hier uit te komen.”

Roelof van Laar

Voor Roelof van Laar, Tweede Kamerlid voor de PvdA en woordvoerder op het gebied van Ontwikkelingssamenwerking, staat in het rapport niet veel verrassends. Omdat voor de zoveelste keer wordt benadrukt dat de WHO niet goed in staat is op te treden bij gezondheidscrises, vraagt hij zich af of de Wereldgezondheidsorganisatie daarvoor wel de aangewezen partij is. “Laat ik voorop stellen dat ik voor een internationale gezondheidsregeling ben en dat de WHO natuurlijk al tijden versterking behoeft. Maar we zien ook al heel lang versnippering optreden.Parallel aan de WHO worden allerlei andere gezondheidsorganisaties opgericht. Dat is jammer, maar niet zonder reden. De andere partijen lijken sommige zaken nu eenmaal beter aan te kunnen pakken dan de logge WHO. Kijk naar UNAIDS. En waarom hebben Bill Gates en Noorwegen onlangs een verbond gesloten? Precies, omdat de WHO steeds weer de zwakste schakel blijkt. In elk onderzoek komt altijd weer terug dat de structuur van de WHO een goede aanpak in de weg staat. Keer op keer. Ik ben er geen voorstander van dat er allerlei zaken parallel worden georganiseerd, maar door de huidige structuur kan de WHO nu eenmaal niet genoeg bewegen of meebewegen.”

Van Laar vraagt zich dan ook af of meer doneren aan de WHO, zoals Corinne Hinlopen van WEMOS eerder deze week in een opiniestuk voor Vice Versa schreef, de oplossing is. “Er valt wat voor te zeggen om op die manier de slagkracht van de WHO te vergroten. Maar het omgekeerde is ook waar. Hoeveel zin heeft het om veel geld aan de WHO te geven zolang die versteende, hiërarchische structuur niet wordt veranderd? Dan kun je net zo goed aan andere organisaties doneren.”

Als Van Laar kijkt naar de rol van Nederland binnen de WHO, dan worstelt hij ermee om ons land als een soort ‘eilandje’ te zien. “Te vaak lijkt het alsof ik ergens lees: omdat Nederland dit niet heeft gedaan, is het op deze manier gelopen.  Zoals in het rapport staat omschreven, zet het Verenigd Koninkrijk in op Global Health Systems. Dat wordt als voorbeeld gegeven dat Nederland zou kunnen volgen. En stel nu eens dat Nederland dat ook had gedaan; dan hadden we een paar extra ziekenhuizen of laboratoria kunnen bouwen, maar was de ebolacrisis daarmee voorkomen? Het voelt vooral als het kunstje van het Verenigd Koninkrijk overdoen. Maar of het een wezenlijk verschil had gemaakt, weet ik niet.”

Van Laar is dan ook niet ontevreden over het inzetten op specialisaties en benadrukt het goede werk dat door Nederland op SRGR-gebied is verzet. “Ik ben regelmatig op bezoek geweest in klinieken waar Nederland flink investeert in SRGR. Op dat gebied voeren wij een heel goed en progressief beleid, dus waarom zouden we daarmee stoppen? Ja, natuurlijk zijn de klinieken gebaat bij een goed gezondheidssysteem. Maar trek de gedachte eens door; waar eindigt de inzet op zo’n sterk systeem dan? En belangrijker nog, waar kun je dan nog op specialiseren? Blijft daar dan wel geld voor over? Als het Nederlandse SRGR-beleid iets duidelijk maakt, dan is het dat specialisatie nodig is en blijft. Misschien zou Nederland zelfs wel moeten inzetten op het nog verder versterken van SRGR. Daarnaast hoeft Nederland helemaal niet ontevreden te zijn over de recente stappen die het heeft gezet. Als je het rapport leest, dan zie je dat er ook een hoop goede dingen zijn gedaan.”    

Eric Smaling

Van Laars collega Eric Smaling (SP) moest bij het inzien van het IOB-rapport direct terugdenken aan de ‘vinnige’ debatten die de Tweede Kamercommissie voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking voerde over de ebolacrisis. “Hoewel de conclusies in het rapport niet opvallend zijn, is het goed dat er opnieuw aandacht aan dit onderwerp wordt gegeven. Het riep direct sterke herinneringen op aan de aanpak van de verkeerde ebolacrisis en daar kunnen we niet vaak genoeg aan herinnerd worden. ”

Daarnaast kan Smaling zich erg vinden in de conclusies en aanbevelingen die in het rapport staan. Volgens hem sluiten deze naadloos aan bij de noodhulpvisie van de SP, die de partij zal uitdragen in haar binnenkort te verschijnen verkiezingsprogramma. “Wij pleiten voor meer preventie enerzijds, maar ook meer nazorg anderzijds. Want hoe is het nu in de landen waar ebola uitbrak? Het gezondheidszorgsysteem ligt daar totaal op zijn reet, maar bestaat er een goed wederopbouwplan en hoe zorgen we nu voor kennisvergroting om herhaling te voorkomen? Het is buitengewoon gevaarlijk om daar bij weg te blijven. Stel je eens voor dat het Zika-virus in Afrika was uitgebroken? Dan denk ik dat het minder goed was afgelopen. De WHO moet kortweg ‘ebolaproof’ worden.”

Om dat te bewerkstelligen moet er wel een hoop veranderen bij de Wereldgezondheidsorganisatie, weet Smaling. “Het is geen geheim dat de WHO structureel ondergefinancierd en slecht georganiseerd is. Daarnaast is er een groot gebrek aan responscapaciteit. Maar de WHO moet niet verworden tot een suffe technische organisatie zonder daadkracht. Richt de zaak dus anders in, doe iets aan al die slecht communicerende afdelingen die de aanpak van grote gezondheidscrises belemmeren. En zorg dat je transparant bent.”

De SP pleit al lange tijd voor het in de breedte ondersteunen van gezondheidssystemen. Ook nu is Smaling er nog altijd van overtuigd dat dit een speerpunt moet zijn voor Nederland. “Er is niets op tegen dat Nederland inzet op SRGR, maar in Afrika is nog veel behoefte aan het ondersteunen van het basisniveau van de gezondheidszorg. Pak dat dus eerst aan. Recent las ik een artikel over ziekenhuizen in Kenia waar slecht gemotiveerd personeel rondloopt dat doodleuk apparatuur doorverkoopt aan privéklinieken. Als je dat leest, dan begrijp je niet dat iemand roept dat het allemaal wel goed zit en we de prioriteit moeten leggen bij een paar specifieke onderwerpen. Nee, het zou moeten gaan om het voorkomen van de praktijken die zich in Kenia afspelen. Daarnaast moet worden nagestreefd dat alle landen aan een set van basisvoorwaarden voor goede gezondheidszorg voldoen. De kans dat er iets gebeurd is immers het grootste in landen die de meeste steun op basisniveau behoeven. Zet daarom eerst in op die investeringen. En als dat in orde is, dan kan SRGR daarop volgen.”

Lennaert Rooijakkers

 

Opinie: ‘Brief minister Kaag over maatschappelijk middenveld: analytisch zwak en weinig ambitieus’

Door Fons van der Velden | 09 juli 2019

Het is een groot goed dat de Nederlandse overheid zoveel fondsen ter beschikking stelt voor de versterking van maatschappelijke organisaties en maatschappelijk middenveld, schrijft Fons van der Velden in deze opiniebijdrage naar aanleiding van de kamerbrief van minister Kaag. Maar hij vindt de brief analytisch zwak en van weinig ambitie getuigen. Wat had beter gekund?

Lees artikel

Tip 3 aan Kaag: ‘Lever in op je privilege en geef zuidelijke organisaties meer inspraak bij het bepalen van prioriteiten’

Door Lizan Nijkrake | 08 juli 2019

Minister Kaag werkt hard aan een nieuw subsidiekader voor het maatschappelijk middenveld. Ze wil meer eigenaarschap geven aan zuidelijke ngo’s om hen meer legitimiteit te geven, en ziet daarbij een andere rol voor Nederlandse organisaties. Vice Versa vroeg vier zuidelijke organisaties hoe zij dit zien. Wat is hun gouden tip voor onze minister? Met vandaag Carla López Cabrera, directeur van Fondo Centroamericano de Mujeres (FCAM) in Nicaragua, een feministisch fonds dat lokale vrouwenrechtenbewegingen in Centraal Amerika steunt.

Lees artikel

Shifting fundamental power issues in funding relationships

Door Evelijne Bruning Ruerd Ruben en Lau Schulpen | 02 juli 2019

This article claims that the current aid architecture favours clientilism, dependency and short-term projects. The authors Evelijne Bruning (The Hunger Project) Ruerd Ruben (Wageningen University & Research) and Lau Schulpen (Radboud University Nijmegen) are suggesting four possible ways to overcome this in order to shift power closer to the ground.

Lees artikel