Door:
Ayaan Abukar

5 september 2016

Tags

© Annemieke van der Togt / Togtstrip.nlWat is het verband tussen de uitbraak van de Mexicaanse griep in 2009 en de recente ebolaepidemie in West-Afrika? Juist, het waren allebei wereldwijde gezondheidsrampen. Maar er is nog een overeenkomst. Want na beide crises publiceerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een evaluatierapport waarin nagenoeg dezelfde conclusies en aanbevelingen stonden.

Vreemd, vond D66-parlementariër Sjoerd Sjoerdsma. Want hoe kunnen rapporten uit 2011 en 2015 nu dezelfde oordelen en adviezen bevatten? Sjoerdsma besloot daarop een motie in te dienen waarin hij de Inspectie Ontwikkelingssamenwerking en Beleidsevaluatie (IOB) direct verzocht een onderzoek uit te voeren naar het functioneren van de WHO en de rol die Nederland daarbij heeft gespeeld. Want is er dan niets geleerd van eerdere gezondheidscrises? Dat niet, stelt de IOB in het rapport ‘Voorkomen is beter dan genezen’. Maar een echte oplossing is volgens onderzoekster Kirsten Mastwijk nog ver weg. Al neemt zij ook lichtpuntjes waar.

Hoe leg je eenvoudig uit wat de WHO is en hoe (moeizaam) de organisatie functioneert? Kirsten Mastwijk kent nog wel een voorbeeldje waarmee de complexe situatie in één klap geschetst kan worden – al moeten de credits daarvoor naar haar collega en medeschrijver Paul de Nooijer gaan. “De WHO is als het ware de Europese Unie in het groot”, zegt Mastwijk. “De lidstaten moet je zien als een groep kikkers die allemaal in een mandje moet zien te houden, wil je met elkaar iets oplossen. Dat is al lastig genoeg met 28 stuks. Laat staan met 194 kikkers.”

Zoveel hoofden, zoveel zinnen. Dat moge duidelijk zijn. Maar wil je het probleem rond de WHO verklaren, dan moet je volgens Mastwijk eerst kijken naar de opzet van de organisatie. De WHO is zeer sterk gedecentraliseerd en de directeur-generaal heeft daarbinnen weinig slagkracht. Naast het hoofdkantoor in het Zwitserse Geneve zijn er nog zes regionale kantoren en meer dan honderdvijftig landenkantoren. De regionale kantoren worden in theorie aangestuurd vanuit Zwitserland, maar zijn zo zelfstandig dat ze vaak hun eigen plan trekken. Dat bleek volgens de IOB-onderzoekster na de ebola-uitbraak in West-Afrika. “Het Afrikaanse regiokantoor had maar één medewerker beschikbaar die voor het hele gebied alle tropische ziektes moest monitoren. Via gelekte documenten werd snel duidelijk dat de ebola-uitbraak door de WHO werd onderschat. Men handelde vanuit de gedachte dat het wel vaker voorkomt en de ziekte vanzelf uitsterft. Het regionale kantoor heeft dus amper iets gedaan. In de huidige opzet heet de directeur-generaal van de WHO te weinig macht om de regionale kantoren echt goed aan te sturen. Maar dat is slechts één probleem. Want de financiering, de beperkte budgetvrijheid die de organisatie nauwelijks heeft en het vele oormerken van bijdragen door de lidstaten spelen ook een grote rol in de problemen waar de WHO mee kampt.”

Urgentie
De misstappen die rondom de aanpak van de ebola-uitbraak in West-Afrika zijn begaan, hadden wellicht voorkomen kunnen worden als de aanbevelingen die de WHO in 2011 deed waren opgevolgd. Maar waarom werd deze serie richtlijnen eigenlijk niet opgevolgd? Volgens Mastwijk heeft veel te maken met de financiële positie van veel lidstaten en het verdwijnen van de acute noodzaak om in te grijpen. “Bij het interne onderzoek naar aanleiding van de Mexicaanse griep heeft de WHO zich afgevraagd of het wel de juiste stappen heeft ondernomen en hoe een uitbraak van deze proporties voorkomen had kunnen worden. Dat rapport is pas twee jaar later verschenen. Veel lidstaten waren het ermee eens dat de wereld zich moest wapenen tegen dergelijke uitbraken en erkenden dat de WHO-capaciteit uitgebreid moest worden. Maar dit ging gepaard met een vraag om een grotere bijdrage en de roep om minder geoormerkt geld, een bijdrage waarvan de lidstaten per se willen dat het aan een bepaald doel wordt besteed. Dat bleek destijds voor een hoop lidstaten te lastig. Ze kampten met de naweeën van de financiële crisis en allerlei nationale eisen en prioriteiten. Bovendien was de dreiging afgenomen, dus de urgentie om flinke investeringen in een rampenfonds te doen werd niet gevoeld.”

“De WHO heeft daarnaast te maken een alsmaar groeiend werkterrein. De lidstaten breiden de agenda steeds verder uit omdat zij aan nog meer zaken prioriteit willen geven. Dat heeft gevolgen voor de besluitvorming, maar dit beperkt ook meer en meer het budget van de WHO en zorgt voor steeds minder bestedingsvrijheid. Vrijwel alle lidstaten oormerken veruit het grootste deel van hun bijdragen. Nederland doet dat ook. Een groot deel van het Nederlandse geld moet besteed worden aan Seksuele Reproductieve Gezondheids Rechten (SRGR) en antibioticaresistentie, omdat dat nu eenmaal de onderwerpen zijn die Nederland hoog op de agenda heeft staan in internationaal verband”, zegt Mastwijk.

Wie kijkt naar de prioriteitenlijstjes van de lidstaten, ziet dat vrijwel geen enkel land heeft ingezet op rampenparaatheid en respons. Maar als er een gezondheidscrisis opspeelt, dan zijn zij vaak wel bereid om met geld over de brug te komen. Zoals ook gebeurde na de ebola-uitbraak. Volgens Mastwijk is dat niet de juiste manier. “De titel van het IOB-rapport is ‘Voorkomen is beter dan genezen’, maar voorkomen is niet alleen beter dan genezen, maar ook goedkoper. Als de WHO destijds eerder had gereageerd, dan was de ebolacrisis misschien niet zo groot geworden. Het heeft acht maanden geduurd voordat de WHO alarm sloeg, terwijl diverse ngo’s al veel eerder aan de bel trokken. Een heel verschil met de aanpak van het Zika-virus, waarbij wel meteen adequaat is opgetreden. Die zogenaamde emergency preparedness is heel belangrijk. En de WHO is ook in staat om bij een grensoverschrijdende ziektes goed te helpen met een snelle respons en technische assistentie.”

“Maar goed, zie het daar maar met bijna tweehonderd landen binnen een consensusorganisatie over eens te worden. Een aantal lidstaten is bovendien van mening dat de WHO geen operationele rol moet spelen bij gezondheidscrises. Zij vinden het prima dat de WHO normen en standaarden voorschrijft over gezondheidszorg, maar daar moet het ook bij blijven. Zolang die landen dwars liggen, wordt het moeilijk om een deel van het budget te reserveren voor het doen van onderzoek en het opleiden van artsen om in de toekomst beter met crises om te gaan. Maar als je de letter van de wet volgt en het mandaat van de WHO leest, dan is daar zeker ruimte voor.”

Wake up-call
Nederland is een van de meest actieve pleitbezorgers van hervormingen op dit gebied.. De ebolacrisis heeft volgens Mastwijk als een soort wake up-call gewerkt en ervoor gezorgd dat Nederland vaart heeft gezet achter een nieuwe aanpak door de WHO. Dat is ook een van de redenen waarom goed is gereageerd op de uitbraak van het Zika-virus. “De WHO heeft daar echt werk gemaakt. En Nederland heeft zowel zowel in Den Haag als op de permanente vertegenwoordiging in Geneve erg op aangedrongen. Daarbij is gepleit voor de oprichting een Health Emergency Workforce, die in geval van crisis razendsnel in actie kan komen. Een resolutie daarover is in januari 2015 aangenomen. Lidstaten zijn daarna gevraagd om geld aan te dragen voor een noodfonds en menskracht voor de workforce. Maar een tijdlang bleef het stil, ook vanuit Nederlandse hoek. In maart van dit jaar was bijvoorbeeld nog niet duidelijk wat Nederland zou bijdragen. Inmiddels heeft de regering toegezegd een miljoen euro over te maken aan het totale noodfonds van honderd miljoen dollar. Bij een volgende grote ziekte-uitbraak wordt dat fonds aangesproken. Maar of daarna ook weer wordt aangevuld, dat is onduidelijk. Naar schatting zit er nu 25 miljoen in de noodpot, voornamelijk afkomstig van enkele Westerse lidstaten. Niet alle lidstaten willen er ook aan bijdragen. Terwijl het goed zou zijn als elk land dat naar rato wel doet.”

“Sinds een paar jaar is er ook een fonds binnen de WHO waar lidstaten een aparte, vrijwillige bijdrage aan kunnen doen. Slechts 15 van de 194 landen doen dat, waaronder Nederland, dat er bij andere lidstaten op aandringt hun voorbeeld te volgen. Maar daarmee geeft het een dubbele boodschap af. Enerzijds roept het andere landen op niet al hun geld te oormerken en de WHO zelf te laten bepalen waar zij de bijdragen voor inzetten. Maar ondertussen is Nederland zelf tussen 2011 en 2015 zowel absoluut als relatief meer gaan oormerken. Het doet dus het tegenovergestelde van wat het anderen vraagt.”

Ambigu
Het is niet de enige actie van Nederland ten opzichte van de WHO die opzien baart. Volgens de onderzoekers houdt ons land er een ‘ambigue houding’ op na als het aankomt op de benadering van de WHO. Mastwijk legt uit: “Nederland is een heel open land. We zijn een handelsnatie, kijken altijd over de grenzen heen. Daardoor heerst het besef dat overal ter wereld ziektes kunnen uitbreken die makkelijk een bedreiging kunnen vormen voor onze volksgezondheid. In die zin is het ook in belang van Nederland dat bijvoorbeeld de Zika-uitbraak snel aangepakt wordt. Maar tegelijkertijd heeft Nederland er in 2011 bewust voor gekozen om steun aan gezondheidssystemen niet meer tot een prioriteit van het ontwikkelingssamenwerkingsbeleid te maken. In plaats daarvan richten we ons op SRGR. Ook belangrijk, maar het wordt een beetje dweilen met de kraan open wanneer je op slechts een onderdeel van het systeem focust, terwijl je niets kunt beginnen zonder een goede basis. Dan wordt het heel lastig om voor elkaar te krijgen wat je beoogt. Nederland erkent het beleid en belang van de WHO wel, maar dit gaat niet gepaard met actie waaruit blijkt dat het hele werkterrein van de WHO wordt gesteund. Zowel in 2011 als nu is de conclusie getrokken dat de WHO te maken heeft met capaciteitsproblemen, maar in beide gevallen heeft Nederland, net als veel andere lidstaten, de aanbevelingen uit de rapporten niet opgevolgd.”

Wat zou kunnen bijdragen aan een oplossing? Een voorbeeld nemen aan de Duitsers en Britten zou een stap in de goede richting zijn. “Ziektes stoppen niet bij de grens, daarom is een brede visie vereist. Duitsland en het Verenigd Koninkrijk hebben een global health strategy, waarin zij hun nationale belangen en interesses koppelen aan zo’n bredere visie. De wereld is tijdens de ebolacrisis pas wakker geworden toen twee Amerikanen en een Spanjaard besmet raakten. Daarvoor was het lange tijd een ver-van-mijn-bed-show. Maar tegenwoordig kun je ziektes niet meer zo benaderen. Daarom is het goed om een heldere strategie te ontwikkelen waarin je nationale prioriteiten én het internationale systeem van gezondheidszorg zo goed mogelijk bediend.”

Volgens Mastwijk zijn er al goede aanzetten geweest. Zoals het opstellen van een internationale richtlijn, de International Health Regulations (IHR) in 2005, die voorschrijft dat landen over bij een grote gezondheidscrisis bepaalde kerncapaciteiten moeten beschikken waardoor zij snel kunnen optreden bij een groot gezondheidsprobleem. Daarnaast wordt opgedragen in het geval van nood tijdig aan de bel te trekken bij de WHO. Maar ook dit plan komt maar moeizaam van de grond. “Het idee was dat alle lidstaten in 2012 aan de IHR zouden voldoen, maar het gros heeft meerdere keren om uitstel gevraagd. Ook Nederland, omdat de zaken in de Caraïben niet op orde waren. Als er veel lidstaten zijn die daar niet aan voldoen, ligt escalatie op de loer. Kijk maar naar wat er is gebeurd in West-Afrika. Alle landen zouden zich het belang van de IHR moeten realiseren en daar naar moeten handelen. De WHO heeft namelijk niet de capaciteit om ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg in een bepaald land op orde is.”

De komende drie jaar heeft Nederland in elk geval een behoorlijke vinger in de pap bij de Wereldgezondheidsorganisatie. Sinds mei is ons land toegetreden tot de uitvoerende raad van de WHO, die bepaalt welke onderwerpen op de agenda van de jaarlijkse Wereldgezondheidsassemblee WHO-assemblee komen en de kandidaten voor de directeur-generaal aandraagt. “Je moet deze uitvoerende raad zien als een soort VN-veiligheidsraad. Nederland heeft in die zin best wat te vertellen en kan dus nog beter druk houden op de organisatie en erop toezien dat er wordt doorgepakt met de meest recente aanbevelingen. Het zou goed zijn als er na een hele lange periode van praten meer actie ondernomen wordt. De ontwikkelingen na de ebola-uitbraak stemmen hoopvol, maar het blijven het blijft een proces van vele stappen die moeten worden gezet.”

 

Komende vrijdagmiddag 9 september organiseert Vice Versa het debat ‘Voorkomen is beter dan genezen’ over de bevindingen van het IOB-rapport. Voor meer informatie en aanmelden: https://hetnieuwe.viceversaonline.nl/events/voorkomen-is-beter-dan-genezen/

Lennaert Rooijakkers

 

Tijd voor reflectie

Door Barbara van Paassen | 12 maart 2019

Barbara van Paassen zegde onlangs haar baan op bij ActionAid en vertrok naar Italië. Mede geïnspireerd door Duncan Green’s ‘How Change Happens’, die stelt dat elke activist ook reflectivist moet zijn en hiervoor veel te weinig ruimte is binnen de ontwikkelingssamenwerking, gaat zij op zoek naar wat dit betekent in de praktijk.

Lees artikel

Het dooit in Ethiopië

Door Niels Posthumus | 10 maart 2019

Sinds premier Abiy Ahmed vorig jaar in Ethiopië aan de macht kwam, voert hij vlug democratische veranderingen door. Maar de strijd tussen haviken en hervormers is nog niet gestreden. Verslag van een ommezwaai.

Lees artikel

‘Afrika wordt niet de fabriek van de wereld’

Door Joris Tielens | 06 maart 2019

Om de armoede uit Afrika te verbannen is er meer toerisme en verwerking van grondstoffen nodig, zegt IOB-onderzoeker Jan Bade. En meer hulp aan de armste overheden om zelf hun onderwijs, zorg en sociale bijstand te verbeteren. ‘Subsidie voor Nederlandse bedrijven in Afrika leidt niet zomaar tot inclusieve groei.’

Lees artikel